怪我の医療診断結果フォームのご案内

このフォームは、怪我の状態や経過を正確かつ整理された形で記録し、医師・看護師・リハビリスタッフなど医療チーム全体で情報を共有することを目的としています。病院・クリニック・整形外科・リハビリテーション施設など、さまざまな医療機関での診察や継続的な治療の際に活用され、必要な情報をもれなく把握することで、より安全で適切な医療につながります。

主に、受診されるご本人やご家族、または施設スタッフの方が、診察前や診察時にこのフォームへ入力します。救急外来での初診、整形外科での再診、リハビリ開始時の評価など、怪我に関する診断や治療方針を検討する場面で利用されます。あらかじめ内容を整理しておくことで、問診がスムーズになり、診察時間を有効に使うことができます。

入力を始める前に、次の情報をお手元にご用意いただくと、より正確にご記入いただけます。

• 保険証情報（保険者番号、記号・番号、氏名、生年月日など）
• 受傷日時（いつ、何時ごろ怪我をしたか）
• 受傷状況（どこで、どのような状況で、どの動作中に起きた怪我か）
• 痛みやしびれの部位・程度・きっかけとなる動き
• これまでの既往歴（過去の怪我や手術、持病、通院中の病気など）
• 現在服用しているお薬やアレルギーの有無

ご記入いただいた内容は、診療に必要な範囲でのみ利用され、適切に管理されます。わかる範囲でかまいませんので、落ち着いて一つずつご入力ください。不明な点がある場合は、医療スタッフが丁寧にサポートいたします。